Медицинская справка для водителей и судоводителей: что нового?

Не справка, а медицинское заключение формы № 003-В/у

Примечание: через некоторое время после написания данной статьи Приказ Минздрава был скорректирован — отменено требование обязательного теста на CDT. Однако, как мне кажется, наркодиспансеры не скоро выведут из арсенала CDT. Учитывая, что нигде Вы больше не прочтете на популярном языке об этом тесте, соответствующий материал я не стал удалять или  редактировать.

На всякий случай напомню, что до 2016 года водителям для получения прав выдавались «Медицинские справки о допуске к управлению транспортным средством».

С 01.07.2016 выдается не справка, а «Медицинское заключение о наличии (об отсутствии) у водителей транспортных средств (кандидатов в водители транспортных средств) медицинских противопоказаний, медицинских показаний или медицинских ограничений к управлению транспортными средствами» (форма № 003-В/у).

Однако для удобства и простоты далее в тексте будет употребляться слово «справка».

Кроме названия есть целый ряд отличий не особенно нам важных (добавлены новые категории транспортных средств, не требуется Ваша фотография и т.д.).

Главное же отличие в том, что справка действует не 3 года как раньше, а 12 месяцев с даты выдачи.

Для замены (получения) удостоверения на право управления маломерным судном тоже нужна форма 003-В/у. Так что статья актуальна и для судоводителей.

Усложнение процедуры получения водительских справок

С 1 июля 2020 года меняется порядок получения водительских и судоводительских справок для  ГИБДД и, соответственно, для ГИМС.

Теперь гражданин, чтобы получить данную справку в обязательном порядке обязан будет сдать кровь на определение концентрации маркера хронического алкоголизма — CDT и мочу на определение наличия в ней следов психоактивных веществ.

История новшества + медико-юридические детали

Процесс медицинского обследования водителей и кандидатов в водители на предмет годности к управлению транспортными средствами именуется медицинское освидетельствование.

Данный процесс регламентируется приказом Минздрава РФ № 344н от 15.06.2015 «О проведении обязательного медицинского освидетельствования водителей транспортных средств (кандидатов в водители транспортных средств)».

Сдайте анализы, уважаемый водитель!

10 сентября 2019 года Министр В.И. Скворцова подписывает приказ Министерства здравоохранения РФ № 731н, который вносит изменения в приказ № 344н.

Согласно внесенным изменениям, для получения медицинского заключения о годности к управлению транспортным средством водитель в обязан пройти следующие лабораторные исследования:

1. Определение наличия психоактивных веществ в моче (пп. 8 пункта 6 Приказа № 344 – далее Приказ).
2. Качественное и количественное определение карбогидрат-дефицитного трансферрина (CDT) в сыворотке крови (пп. 9 пункта 6 Приказа).

По первоначальному плану Минздрава РФ данные нововведения должны были применяться, начиная с 22 ноября 2019 года. Однако, ввиду возникшего ажиотажа граждан накануне указанной переломной даты,  а также неготовности некоторых медучреждений к проведению новых анализов, всё это было решено перенести на лето:

Подпункты 8 и 9 пункта 6 Порядка проведения обязательного медицинского освидетельствования водителей транспортных средств (кандидатов в водители транспортных средств), утвержденного настоящим приказом, в редакции приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 сентября 2019 г. N2 731н, вступают в силу с 1 июля 2020 года.

Пункт 5 редакции Приказа № 731 с изменениями от 21.11.2019

Таким образом, о полном отказе от своего плана (как это преподнесено в некоторых СМИ) проводить обязательное исследование крови и мочи водителей Минздрав не заявлял. Просто на семь с небольшим месяцев перенесена дата вступления в силу нового порядка выдачи водительских медицинских справок.

Научно-популярно о сути нововведений

1. Химико-токсикологическое исследование мочи

Моча водителя (кандидата в водители) исследуется на следующие психоактивных  химические вещества, включая их производные, метаболиты и аналоги (п. 6.2 Приказа):

1. опиаты;
2. каннабиноиды;
3. фенилалкиламины (амфетамин, метамфетамин);
4. синтетические катиноны;
5. кокаин;
6. метадон;
7. бензодиазепины;
8. барбитураты;
9. фенциклидин.

Некоторые из этих веществ могут оказаться в вашем организме после приёма лекарств по рецепту психиатра, невролога или кардиолога. Так что уточняйте у врача, который выписывает нечто, успокаивающее нервную систему, не будет ли проблем с водительской справкой из-за выписанных лекарств.

Определение психоактивных веществ в моче из списка, указанного выше производятся следующим образом (п. 6.1 Приказа 344н).

Сначала производится предварительные химико-токсикологические исследования (ХТИ), иммунохимическими методами.

Проще говоря, анализ проводится при помощи тест-полосок, индикация которых, согласно, приказу не должна оцениваться визуально. Так что этим занимается прибор хроматограф-анализатор, «обеспечивающий регистрацию и количественную оценку результатов предварительных ХТИ».

В случае выявления психоактивных веществ проводится подтверждающее ХТИ мочи более точными методами и только на те вещества, которые были обнаружены при проведении предварительного исследования.

Достоверность иммунохимического метода исследования мочи на психоактивные вещества

В своем отзыве в ходе рассмотрения проекта правил проведения химико-токсикологических исследований (ХТИ) специалисты Московского научно-практического центра наркологии, выражают сомнения по поводу достоверности данного метода¹ .

Вот что там говорится:

За последние 3 года накопилось большое количество нареканий от специалистов химико-токсикологических лабораторий по опыту применения технических средств и различных тестов к ним для обнаружения НС [наркосодержащих] и ПВ [психотропных веществ] на предварительном этапе, которые позиционировались как «обеспечивающие количественную оценку». При заявленном для теста низком пороге обнаружения очень часто отмечаются ложноположительные результаты, либо зачастую полученная количественная оценка не соответствует действительности.

2. Лабораторное исследование крови

Кровь исследуется на концентрацию CDT, который является маркером хронической алкогольной нагрузки. Т.е. из-за чего могут быть неприятности с этим анализом объяснять не надо.

CDT или Carbohydrate-deficient Transferrin — это сывороточный белок, участвующий в процессе образования эритроцитов. Путешествует в кровяном русле. Основная рабочая специальность – перенос ионов железа (отсюда и название – trans ferrin). В русском наречии — карбогидрат-дефицитный трансферрин (далее трансферрин).

При систематическом употреблении алкоголя концентрация трансферрина в крови возрастает.

Согласно Приказу 344н Минздрава России, при концентрации CDT больше 1,2% , освидетельствуемый направляется на медицинское обследование, проводимое в специализированной медицинской организации. Т.е. в наркологический диспансер.

Достоверность результатов CDT теста

Зарубежные источники² предполагают, что у людей, систематически употребляющих алкоголь, концентрация CD трансферрина в сыворотке крови будет больше 1,7-1,8%. Таким образом, данное значение является пороговой концентрацией CDT.

В основном (если не в 100% случаях) нарко-диспансеры для определения концентрации трансферрина в сыворотке крови  используют систему Capillarys-2 Flex Piercing французского производителя Sebia.

Sebia рекомендует оценивать результаты, исходя из пороговой концентрации CDT >= 1,3% в сыворотке крови.

На основании чего Минздрав устанавливает пороговое значение CDT 1,2% мне выяснить не удалось.

Так же есть зарубежные публикации³ , в которых авторы по результатам проведенных исследований говорят о наличии как ложноположительных (CDT повышен у лиц, не употребляющих  алкоголь), так и ложноотрицательных (CDT не повышен алкоголиков) результатов. При этом особенно много ложных результатов у курящих людей и людей с избыточным весом. На основании этого авторы делают вывод, что CD трансферрин не является надежным маркером алкоголизма.

Личное мнение

Понятия не имею почему об этом нигде не пишут и не говорят вслух, но мне, как медику, очевидно, что CD трансферрин не является специфическим маркером продолжительной алкогольной нагрузки. Именно специфическим, т.е. характерным только для наличия алкоголизма у обследуемого лица.

Да, постоянное введение в организм этанола поднимает уровень CDT. Но почему это происходит? Потому что, говоря упрощенно, алкоголь усиливает гемолиз (разрушение эритроцитов) с освобождением (в конечном итоге) большого количества железа.

Эритроциты имеют свой «срок службы», после чего разрушаются. Это нормальное явление называется физиологический гемолиз. При постоянном употреблении алкоголя к физиологическому добавляется патологический гемолиз.

Организму  нужно восполнять эту повышенную потерю эритроцитов, значит, в том числе, нужно больше доставлять необходимого для их синтеза железа в органы кроветворения – костный мозг и селезенку.

А «кто» у нас в организме ответственен за транспортировку железа помните? Правильно, это наш герой «водительского  праздника», CD трансферрин. Поэтому раз больше надо перенести железа, значит больше надо и CDT.

Итак, повышение гемолиза вызывает повышение уровня CDT. И вот мы подошли к сути.

Дело в том что повышенный гемолиз является следствием не только постоянного употребления алкоголя, но и любой другой хронической интоксикации. В качестве примера такой интоксикации можно привести табакокурение, постоянный контакт с красками, да, в конце концов, наша экология городов с выхлопными газами.

Кроме того повышает гемолиз:

• лечение некоторыми антибиотиками и еще целым рядом лекарственных препаратов;
• повышенная физическая нагрузка;
• стресс;
• инфекционные заболевания и еще масса других заболеваний не таких уж и редких.

Этот список можно долго продолжать, но вывод тут один: чтобы гарантированно иметь концентрацию CDT ниже порога, установленного Минздравом, просто не употреблять алкоголь может оказаться мало. Ещё  нужно быть здоровым, бодрым и уравновешенным человеком, без вредных привычек, желательно молодым и из сельской местности.

Money-money-money

Справочно: стоимость прибора Capillarys-2 превышает 2 млн. рублей. Б\у можно найти за 1600000-1700000 руб. Периодическая закупка реагентов к данной системе, как и её обслуживание, тоже влетает в копеечку.

Подобным образом обстоят дела и с оборудованием для химико-токсикологического исследования мочи.

Поэтому стоимость вышеописанных лабораторных исследований крови и мочи не может быть низкой.

Кто платит?

Пункт 2 статьи 23 Федерального закона от 10 декабря 1995 г. N 196-ФЗ «О безопасности дорожного движения» гласит:

Обязательное медицинское освидетельствование проводится за счет средств водителей транспортных средств (кандидатов в водители транспортных средств).

Точно такое же содержание имеет пункт 5 Приказа № 344н Минздрава.

Сколько будет стоить водительская справка?

Я не стал смотреть и сравнивать цены на лабораторные анализы во всех наркодиспансерах нашей необъятной Родины.

Остановился на первом, что попалось – прайс-листе на платные услуги Наркологического диспансера Минздрава Краснодарского края.

Согласно этому документу стоимость обсуждаемых лабораторных анализов следующая:

1. Определение наличия психоактивных веществ в моче с помощью тест-полоски (10 веществ) – 1350 руб.

2. Качественное и количественное определение карбогидрат-дефицитного трансферрина (CDT) в сыворотке крови методом капиллярного электрофореза – 2840 руб.

Итого — 4190 руб. за оба анализа.

Сам прием нарколога стоит 420 руб. Пробежаться по другим специалистом обойдется Вам от 700 до 2000 руб. в зависимости от медучреждения.

Таким образом, после 1 июля 2019 года медицинское заключение (водительская справка)  возможно будет стоить от 5000 до 7000 руб.

Госпошлина за выдачу национального водительского удостоверения составляет 2000 руб.

Таким образом, не исключено, что все расходы на получение (замену водительского удостоверения) с 01.07.2019 г. составят 7000-9000 тыс. руб.

Примечания

1. Документ опубликован на Интернет-ресурсе общественной организации «Российская наркологическая лига». Ссылка: http://r-n-l.ru/normativnaja-dokumentatsija-po-narkologii/o-porjadke-khimiko-toksikologicheskikh-issledovanijj/

2. Use of carbohydrate-deficient transferrin (CDT) and a combination of GGT and CDT (GGT-CDT) to assess heavy alcohol consumption in traffic medicine. Ссылка:  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20118108

Biomarkers of chronic alcohol misuse. Ссылка: https://www.dovepress.com/biomarkers-of-chronic-alcohol-misuse-peer-reviewed-fulltext-article-CBF

3. Measuring Carbohydrate-Deficient Transferrin by Direct Immunoassay: Factors Affecting Diagnostic Sensitivity for Excessive Alcohol Intake. Ссылка: http://clinchem.aaccjnls.org/content/54/7/1158